Bernard Brusset
Les
psychothérapies psychanalytiques et le face à face
Historique
le cadre et la technique devenus
classiques en psychanalyse ont été établis progressivement par Freud après
qu'il eut renoncé à la pratique thérapeutique de l'hypnose et de la suggestion
dont il constatait les insuffisances. Dès les années 1920-1930, diverses
pratiques ont été utilisées par tâtonnements jusqu'à ce que se
trouve établi le consensus international qui a défini les normes de la
psychanalyse dans la forme prototypique de la cure-type. Mais, dès 1918, Freud
a appelé de ses vux de nouveaux développements des traitements psychanalytiques
susceptibles d'associer à "l'or pur de la psychanalyse" les divers
alliages du cuivre de la psychothérapie, c'est à dire des interventions de
l'ordre du conseil et de la suggestion qui, à certaines conditions, peuvent
être associées à l'interprétation du transfert et des résistances. Selon cette
métaphore souvent reprise, des interventions de type psychothérapique, de
soutien, en face à face par exemple, sont compatibles avec la psychanalyse
comme l'or permet des alliages avec le cuivre (et non pas "le vil
plomb" selon une regrettable erreur de traduction qui a longtemps
contribué à dévaloriser la psychothérapie dans le milieu psychanalytique
francophone).
De nombreux
facteurs ont conduit les psychanalystes à la pratique, historiquement
croissante, des psychothérapies, dont l'élargissement des indications et la
confrontation aux états limites. Mais, déjà Freud pour le cas de l'Homme aux
loups, Ferenczi et Rank en 1924, en sont venus à la fixation d'un terme à la cure
du fait du risque d'installation indéfiniment prolongée dans la situation
régressive de la psychanalyse, ou, dans certains cas, à préconiser plutôt le
cadre de la psychothérapie en face à face et diverses techniques.
Il est de fait que
la rigueur du cadre de la cure-type ne produit pas nécessairement les effets
qui en sont attendus. Ferenczi a très tôt montré que tel ou tel aspect du
dispositif pouvait actualiser fâcheusement chez le patient les traces mnésiques
de traumatismes de son histoire infantile. Il a défendu l'idée que le
traumatisme pouvait être dû à l'absence de réponse de l'objet face à une
situation de détresse, ou, en cas de viol par exemple, à la disqualification et
au déni de ce qui est éprouvé par la victime. D'où ses tentatives d'introduire
des techniques attentives à prendre en compte diverses formes de fragilité et
de vulnérabilité. Ainsi, dès les années trente, a-t-il posé les fondements de
la relaxation, du psychodrame, de la réparation narcissique, notamment en
référence aux premières relations mère-enfant. Le rôle de l'analyste ne pouvant
plus être seulement défini par la neutralité bienveillante, l'absence de
gratification réelle, ni par la fonction de miroir, la place de la réserve et
du silence de l'analyste a donné lieu à discussion. La notion d'origine
phénoménologique de "rencontre", de relation vivante et contenante, a
conduit progressivement à intégrer à la pratique de l'analyse des attitudes et
des modes d'interventions qui étaient, auparavant ou ailleurs, considérés comme
de type psychothérapique (B.Brusset, 1991).
Dans les années
quarante aux États-Unis, est apparu dans les publications le fait que, dans la
cure-type, la position allongée pouvait avoir des effets négatifs et entraîner
des désorganisations, des dépressions ou des somatisations, alors même que
l'indication de psychanalyse avait semblé pleinement justifiée. Les états
limites ont d'abord été décrits à partir de cette constatation qui amenait à
s'interroger sur la possibilité de prévoir de telles éventualités. Une des
premières conclusions de la définition de ces cas a été de préconiser le
dispositif en face à face et d'éviter trop de frustration et trop de régression
dans la relation thérapeutique. A partir de là, les psychothérapies
psychanalytiques ont pris un grand essor.
Les risques sont
apparus par la suite, notamment avec les "thérapies psychanalytiques"
adoptées par l'Institut de Chicago après la dernière guerre mondiale (Alexander
et French). Il s'agissait de diverses manipulations, par exemple d'interventions
permissives ou interdictrices, de variations dans la fréquence des séances, ou
dans leur durée, dans le but de contrôler la régression et d'éviter la longue
durée des cures par crainte de la "toxicomanie psychanalytique". Le
but de la cure était défini comme "expérience émotionnelle
correctrice". Cette crainte et ce but continuent à justifier divers types
de psychothérapies, ou le retour à des méthodes pré-analytiques, dont la
suggestion et l'hypnose.
Mais la
psychothérapie psychanalytique a peu à peu trouvé sa place dans la pratique des
psychanalystes et, non sans tâtonnements et sans débats, dans les
théorisations. Un certain nombre de pratiques empiriques ont trouvé place dans
la pratique des analystes au fur et à mesure qu'elles trouvaient justification
par de nouveaux développements théoriques, par exemple au sujet du narcissisme,
du traumatisme, des particularités du transfert, et, par voie de conséquence,
des modes de rapports aux objets. De ce point de vue Ferenczi et son élève
Balint ont été des précurseurs de tout un mouvement qui a rapproché l'analyse
dite classique et la psychothérapie. Par la suite les grands courants qui ont
enrichi la théorie psychanalytique ont fait une place diverse à la
psychothérapie dans ses rapports avec la cure-type. La confrontation de la
pratique et de la théorie psychanalytique avec les enfants gravement perturbés
et avec les psychotiques (ou aux confins de la psychose), a suscité, notamment
en Angleterre, des controverses. M. Klein et ses élèves, à partir de la psychanalyse
par le jeu, ont redéfini les buts de la pratique analytique, quel que soit le
cadre, du point de vue des niveaux archaïques du conflit d'ambivalence
pulsionnelle dans les rapports aux objets internes et externes, c'est à dire,
schématiquement, l'élaboration de la position dépressive et l'introjection du
bon objet.
Dans cette même
direction initiale les apports théoriques de Winnicott d'une part, et de Bion
d'autre part, ont joué un rôle important dans toute une évolution qui a donné
fondement aux psychothérapies psychanalytiques non sans induire des changements
dans la conception même de la psychanalyse. Par ses travaux sur les états
limites, Winnicott (1971) a donné légitimité théorique à des attitudes de type
psychothérapique, non seulement préparatoires mais composantes nécessaires d'un
travail spécifiquement psychanalytique. Il a su éviter les impasses du
maternage, de la réparation, de la réassurance (qui suscitent ou alimentent une
demande insatiable et vouée à la déception du patient comme de l'analyste), en
prenant en compte la haine nécessaire dans le contre-transfert (1947) comme
dans la relation mère-enfant précoce dont il a montré les composantes et les
fonctions. La psychanalyse des enfants, des adolescents (Cf. Cahn, 1998) et les
psychothérapies des psychotiques ont conduit aussi à donner toujours plus
d'importance au contre-transfert comme source de connaissance, d'inspiration et
d'évaluation de l'opportunité des interventions de l'analyste. Il en est
résulté un grand développement des théories de la fonction de l'analyste comme
moi auxiliaire, de holding, de contenance (Bion), son fonctionnement psychique
étant mis au service de celui du patient pour favoriser l'activité
transitionnelle, la mise en scène fantasmatique et la mise en mots, c'est à
dire les transformations, la symbolisation et la subjectivation. Ainsi, qu'il
s'agisse du self comme noyau de l'être, de "l'activité
transitionnelle" ou de la "capacité de rêverie" de la mère, la
relation interpersonnelle reste ordonnée à la prise en compte du transfert et
du contre-transfert, de la conflictualité intrapsychique et de l'infantile
primitif. Par là, la psychothérapie, quelle qu'en soit la forme, reste d'ordre
psychanalytique.
Dans le cas des
psychothérapies focales (Balint et Ornstein,1972), un but de traitement est
établi et le champ de l'investigation et de l'association des idées est limité
a priori. Cette pratique demande une grande expérience analytique comme l'ont
souligné les analystes anglais et américains qui l'ont promu. Elle s'oppose à
l'absence de finalisation a priori qui caractérise la psychanalyse
(Donnet,1995). Les psychothérapies à durée limitée (Gilliéron, 1983)
n'impliquent pas de limitation de l'activité associative mais la contrainte
temporelle pèse d'une manière qui en réduit les indications. La pratique
psychanalytique peut également prendre la forme de ce que Winnicott a décrit
chez l'enfant comme "consultations thérapeutiques".
Du fait de la
diversité de ses indications, la psychothérapie en face à face comporte des
dispositifs et des modes d'intervention variables, dont par exemple,
l'association avec une prise en charge psychiatrique, chimiothérapique,
institutionnelle, familiale, d'une manière qui est établie cas par cas et pour
une durée elle-même variable. La survenue d'un épisode dépressif ou la
nécessité d'une hospitalisation témoignent parfois d'une évolution qui peut
être favorable à plus long terme.
Actuellement, les
psychothérapies ne sont plus considérées par la plupart des analystes comme une
forme dégradée et insuffisante de psychanalyse, et l'expérience a montré
qu'elle n'entraîne pas fatalement le renforcement des défenses, et le retard de
l'engagement du patient dans l'analyse classique. Il peut ou non y venir dans
un temps second. La cure-type demeure un modèle de référence mais non un idéal
à l'aune duquel serait évaluées les psychothérapies. Il est donc devenu
nécessaire de mieux comprendre les spécificités de celles-ci. D'où un grand
nombre de débats contemporains sur la nature des processus, de la régression,
du transfert, et sur les effets propres du cadre dont la situation en face à
face.
Les
psychothérapies psychanalytiques ont pour principe le maintien des règles
fondamentales de la psychanalyse et pour but, comme celle-ci, non pas
directement la disparition des symptômes, mais l'appropriation par le sujet de
sa vie psychique inconsciente. Cet objectif a des conditions de possibilités
qui, souvent, ne peuvent être obtenues qu'au terme d'un travail préalable
admettant une grande variété d'attitudes et d'interventions de l'analyste.
Elles supposent son implication personnelle, sa disponibilité inventive et ses
capacités d'empathie, de sorte qu'il ne s'agit jamais de l'application d'une
technique ni d'une pratique étroitement codifiée. Par exemple, l'établissement
d'une relation vivante et suffisamment confiante a des effets de réparation
narcissique qui rendent possible l'investissement de la parole en séance et
modifie le rapport que le sujet entretient avec lui-même, induisant un
processus qui peut devenir plus ou moins rapidement, spécifiquement
psychanalytique.
Pour qu'elle
devienne et qu'elle reste analytique, la psychothérapie doit se rapprocher le
plus possible, d'emblée ou secondairement, des mêmes invariants fondamentaux
que la psychanalyse: l'absence de conseils et de jugements, l'abstinence de
toute gratification réelle, l'utilisation prédominante de la parole, la
sollicitation de l'association des idées, l'élaboration et l'utilisation du
contre-transfert, et, au moment opportun, l'interprétation de ce qui se passe
en référence aux résistances et au transfert. La plupart des analystes
s'accordent sur l'idée que les autres paramètres du dispositif analytique sont
susceptibles d'aménagements selon le cas ou selon le moment de la cure, et que
la technique peut adopter des modalités particulières dès lors qu'elles sont
subordonnées aux principes et aux objectifs fondamentaux de la psychanalyse. A
cette condition, les processus en analyse et en psychothérapie sont identiques
dans leurs principes, mais généralement différents dans leurs modalités, leur
amplitude, leur intensité, la place qu'ils prennent dans la vie du sujet. Ils
sont à la mesure de la mobilisation de la structure intrapsychique et de son
extériorisation transférentielle.
Certains auteurs
défendent l'idée de la spécificité des processus psychothérapiques en insistant
sur le fait qu'ils ne peuvent être simplement déduits par différence d'avec
ceux de la psychanalyse au sens strict. Ils insistent en ce sens sur
l'importance de la mise en jeu de la perception visuelle de l'analyste (Cf. R.
Roussillon, 1998), de la séduction narcissique, et de l'induction de certaines
formes, certains niveaux, ou registres de la régression et du transfert qui
seraient sélectivement activés par la situation analysante en face à face. Le
face à face comme forme de corps à corps à distance, de fonction contenante et
d'étayage rendue directement sensible par la perception visuelle du
destinataire de la parole, même s'il se dérobe comme interlocuteur. De
multiples niveaux d'échange sont ainsi engagés, notamment les enjeux
narcissiques fondamentaux de la perception de soi dans le regard de l'autre:
s'y manifestent directement captation spéculaire, identification primaire,
projections et identifications projectives. La situation en face à face donne
figuration concrète au dédoublement qu'instaure la parole, contribuant à
modifier le rapport du sujet avec lui-même de manière propice à la
subjectivation et à la symbolisation des échanges.
Tout dépend en
fait de l'organisation psychopathologique dont il s'agit et, dans une certaine
mesure, du style et de la personnalité de l'analyste.
Freud, soucieux de
rompre avec l'hypnose et la suggestion et d'établir la scientificité de la
psychanalyse, a sous-estimé à bien des égards le rôle de l'analyste dans la
cure et celui des parents dans la constitution du psychisme individuel, c'est à
dire dans l'organisation intrapsychique. L'expansion actuelle des
psychothérapies fait craindre le retour de la pratique de la suggestion et la
négligence de l'intrapsychique au bénéfice de l'intersubjectivité dans la
relation de l'analyste et de l'analysant, la situation en face à face ne pouvant
que favoriser cette tendance. Toute la difficulté pour l'analyste est de rendre
compatible la compréhension psychologique qui suppose empathie et implication
intersubjective, et l'écoute métapsychologique attentive aux manifestations de
l'inconscient et à la conflictualité intrapsychique (B.Brusset, 1998). Cette
double exigence détermine le jeu variable de la distance opportune, du degré de
présence et d'effacement de l'analyste, donc le type et le style des
interventions, de la réserve et du silence. On en rapproche le fait que le
sommeil, comme déconnexion de la réalité rend possible le rêve. Or, en
psychothérapie en face à face, la nécessaire frustration du patient due aux
refus de l'analyste d'entrer dans un mode de communication banal, rationnel,
pédagogique ou de séduction, est plus ou moins inducteur de régression et de
transfert, et plus ou moins compensée par l'expérience gratifiante d'une écoute
attentive et compréhensive, allant au delà de ce qui est dit explicitement, et
par quelqu'un qui s'efface en tant que personne privée.
L'accès à
l'inconscient pulsionnel suppose une certaine négativité dans l'épreuve de la
non-réponse et du silence propre à déjouer les défenses pour faire place aux
processus primaires de l'inconscient pulsionnel, faute de quoi l'élaboration
interprétative risque fort de rester de l'ordre du conscient et du
préconscient. Toutefois le travail psychanalytique dans les organisations non
névrotiques a donné une nouvelle actualité à la mutation de la théorie de
l'appareil psychique dans la deuxième topique freudienne. La confrontation avec
la compulsion de répétition, la réaction thérapeutique négative, les mécanismes
d'anti-pensée, de déliaison, de "temps éclaté" (Green, 1990 et 2000),
a conduit à comprendre autrement le rôle de l'analyste. Sa fonction peut être,
à partir de la perception contre-transférentielle, de conférer statut psychique
à ce qui ne l'a jamais eu, de donner figuration et métaphorisation aux motions
pulsionnelles inconscientes qui, en deçà de l'activité fantasmatique, cherchent
issue dans l'acte, dans la projection ou dans la somatisation. Dans les
organisations non névrotiques, le travail psychanalytique en psychothérapie en
face à face a pris une grande extension qui n'est pas sans avoir induit des
modifications dans l'ensemble des pratiques psychanalytiques.
Idéalement la
psychothérapie, pour être et rester psychanalytique, exclut les interventions
sur l'environnement, les contacts avec l'entourage, la prescription de
médicaments, le souci du somatique et du social, mais les situations cliniques
concrètes peuvent le nécessiter, ne serait-ce qu'un temps. Dans les cas graves,
diverses formes de double prise en charge psychothérapique et psychiatrique,
voire institutionnelle dans toute une gamme de "cothérapies",
permettent de préserver, dans toute la mesure du possible, le champ spécifique
et le cadre de la psychothérapie comme psychanalytique.
Une relation de
confiance est la condition de l'établissement éventuellement progressif du
cadre. Pour qu'il y ait une suffisante continuité d'une séance à l'autre, le
rythme des psychothérapies en face à face est généralement de deux fois par
semaine. L'amorce d'un processus psychanalytique et la construction d'un espace
dans lequel des interprétations puissent être proposées et utilisées comme
telles en vérité, peuvent requérir des interventions d'exploration
anamnestique, de clarification, de soutien, de réassurance, à condition d'en
analyser les implications contre-transférentielles et d'en analyser les effets
sur le processus.
Les psychanalystes
contemporains sont soucieux d'évaluer pour chaque patient la forme opportune,
le cadre souhaitable, le mode de présence et le degré d'effacement de leur part
qui soient susceptibles de favoriser au mieux le processus psychanalytique.
Celui-ci peut prendre des cheminements divers et mobiliser des niveaux
différents d'un cas à l'autre, mais il est, comme le psychisme humain, non sans
une unité fondamentale.
La multiplication
des psychothérapies empiriques, à divers degrés de référence à la psychanalyse
ou n'utilisant que tel ou tel aspect de la théorie, et, a fortiori, le retour à
des méthodes pré-analytiques, vont dans le sens de la pression sociale croissante
pour le maximum d'efficacité thérapeutique immédiatement objectivable, portant
donc sur les symptômes et l'adaptation sociale. On peut craindre de ce fait une
raréfaction de la pratique de la psychanalyse proprement dite qui a de plus
grandes ambitions dans la prise de conscience des déterminismes inconscients,
le développement des possibilités de réalisation de soi, l'enrichissement de
l'activité psychique et dans les réaménagements dans la vie qui en résultent.
Il est évident qu'elle requiert de plus grands investissements à tous les sens
du mot. Mais cette alternative ne tient pas compte de la place croissante prise
dans de nombreux cas par les psychothérapies psychanalytiques. Faite par des
psychanalystes, elles permettent des transformations significatives, parfois
spectaculaires. Elles sont ou deviennent psychanalytiques dès lors qu'est
maintenu à partir du contre-transfert, le cap de l'interprétation des
résistances et des conflits actualisés par le transfert. Mais les chemins sont
divers avant d'en venir là et bien des méthodes psychothérapiques doivent être
reconnues dans leurs spécificités et dans leur valeur propre au lieu d'être
considérées comme une forme dégradée de la psychanalyse telle qu'elle est
instaurée en idéal à partir du cadre spécifique de la cure-type dont
l'indication est plus limitée. De ce fait, les psychothérapies psychanalytiques
donnent lieu, de plus en plus souvent, à des formations et à des recherches
dans les instituts et les sociétés de psychanalyse.
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